Lombalgie (mal de dos)

Anatomie

La colonne vertébrale constitue la structure centrale du dos, reliant la tête et la partie supérieure de notre corps au bassin et aux membres inférieurs.
Elle est formée d’un empilement de vertèbres 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires et le sacrum entre lesquelles on trouve des disques, sortes d’amortisseurs. La colonne vertébrale abrite un tunnel, le canal rachidien, dans lequel passe les structures nerveuses faisant communiquer notre corps avec le cerveau. Les muscles, les tendons et les ligaments rattachés à la colonne vertébrale agissent comme les haubans d’un mât de bateau, nous permettant ainsi de nous tenir debout et de mobiliser notre dos.

La colonne lombaire est la partie basse de notre dos et comprend 5 vertèbres (lombaires). Ces vertèbres sont constituées à l’avant, d’un corps vertébral et à l’arrière d’un arc vertébral qui entoure le canal rachidien et les structures nerveuses. Des fenêtres latérales (trous de conjugaison) permettent aux nerfs de sortir du canal rachidien pour aller innerver nos jambes.

Les disques sont placés entre les corps vertébraux et fonctionnent comme une sorte d’amortisseur entre les vertèbres. Ils sont formés d’un anneau fibreux élastique et très résistant, au centre duquel on trouve une boule de matériel gélatineux (noyau pulpeux). C’est grâce à l’élasticité de l’anneau que le noyau peut se déformer en fonction des contraintes auquel il est soumis (mouvements du corps, charge axiale ou verticale, résistance contre effort). Le disque et les 2 vertèbres sus et sous-jacentes forment une unité fonctionnelle que l’on appelle le segment vertébral.

Les vertèbres bougent les unes sur les autres au niveau du disque en avant et au niveau de 2 articulations (facettes articulaires) en arrière. De faibles mouvements, de l’ordre de 3 à 5° par segment, sont possibles dans toutes les directions (flexion-extension, flexion latérale des 2 côtés, rotation à droite et à gauche). En prenant en considération toute la colonne lombaire, les mouvements sont donc de l’ordre de 15 à 20° dans chaque direction, selon l’âge et la flexibilité du patient même. La majeure partie de la mobilité que l’on croit avoir lieu au niveau de notre dos se fait en réalité au niveau de nos hanches.

Signes & symptômes

«Le mal de dos» (aussi appelé lombalgie ou lombago) est un terme utilisé pour décrire une douleur essentiellement dans le bas du dos, pouvant s’étendre vers une fesse, éventuellement la jambe. Il est d’emblée important de considérer que toutes les douleurs de dos ou les douleurs de jambes ne sont pas identiques entre elles et peuvent avoir différentes causes, même si les symptômes peuvent être très semblables. Le diagnostic ou le traitement, lui aussi, peut varier énormément selon la nature du problème sous-jacent.

La lombalgie peut être soudaine ou aiguë, par exemple à la suite d’un faux mouvement, et disparaître tout aussi tôt. Le mal de dos peut aussi se manifester à répétition ou de façon épisodique, séparé par des périodes plus ou moins longues de bien-être. Il pourra encore être chronique, durer dans le temps et devenir franchement fastidieux pour le patient. Le mal de dos est un symptôme extrêmement commun, environ 80% de la population adulte a en effet contracté ou contractera un épisode de mal de dos à un certain moment de sa vie.

La lombalgie peut encore être constante, présente aussi bien le jour que la nuit ou se manifester uniquement pendant la journée, aggravée par certaines activités physiques comme la position assise, la marche, la station debout ou certains mouvements particuliers. Dans la vaste majorité des cas, la lombalgie ne représente pas une entité particulièrement grave et disparaîtra après quelques jours, parfois même sans traitement spécifique. Dans d’autres cas, elle pourra par contre progresser et devenir toujours plus intense, franchement invalidante et nécessiter une consultation médicale.

Qu’est-ce que c’est?

Une multitude de causes très variées peuvent être à la base du «mal de dos» ou lombalgie. Il peut être occasionné par des blessures des structures composant le bas du dos (disques, articulations, capsules articulaires) ou des tissus environnants (muscles, ligaments, tendons, etc). Il peut également être lié au vieillissement ou à la dégénérescence de tous ces éléments, comme ceci arrive pour tout notre système locomoteur. Des fractures vertébrales, conséquence d’un d’accident ou liées à de l’ostéoporose, sont aussi source de douleurs de dos.

Le mécanisme précis expliquant la douleur de dos est représenté par une stimulation nociceptive des récepteurs à la douleur contenus dans tous les éléments formant le dos et en particulier dans le disque intervertébral. Ces récepteurs stimulés par une agression quelconque ou par une pathologie dégénérative transmettront leur information au cerveau qui va les identifier sous forme de douleurs.

Facteurs de risques

• Les accidents avec le dos, parfois même de faible intensité, surtout si intervenant à répétitions.
• Certaines activités sportives trop intenses, surtout si effectuées sans préparation adéquate.
• Des contraintes axiales (verticales) à répétitions, effectuées de façon trop intenses (jogging sur surface dure, sauts à ski, soulever des poids, etc.) Une mauvaise hygiène du dos spécialement au travail, de mauvaises positions assises.
• Une surcharge pondérale.
• Une mauvaise condition physique et en particulier une pauvreté de la structure musculaire souvent liée à l’âge.
• Les professions sédentaires.
• La chirurgie discale antérieure.
• Les fractures de dos.
• L’ostéoporose

Depistage & Diagnostic

Les causes du mal de dos étant multiples et variées, on comprendra que son diagnostic peut ne pas être toujours simple. L’examen du patient effectué par le médecin pourra d’emblée faire un important tri entre les lombalgies simples et celles de diagnostic plus compliqué. Selon les circonstances, l’examen médical devra être étendu par des investigations radiologiques (radiographies, CT-scan, IRM, etc.) afin de mieux cerner le problème. Ces examens seront prescrits par votre médecin en cas de douleurs de dos chroniques ou à répétition, spécialement si le traitement conservateur est resté sans effet.

Dans de rares cas particulièrement compliqués et récalcitrants au traitement, le médecin spécialiste pourra être conduit à effectuer des examens plus compliqués, parfois effectués dans des centres anti-douleurs, comme des discographies, des blocs facettaires ou des infiltrations intra-durales.

Traitements

Auto traitement

La majorité des maux de dos n’étant pas liés à une cause structurelle grave vont diminuer progressivement et disparaître en quelques jours de façon spontanée. Le malade pourra entreprendre un traitement simple qui facilitera voire accélérera la rémission.

• Diminution de l’activité physique
• Repos
• Position couchée, un coussin sous les genoux
• Médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires en vente libre. Massages
• Chaleur (coussin chauffant, bain chaud, douche chaude, etc.)
• Patch anti-inflammatoire
• Pommade ou baume chauffant

Traitements médicaux

Les patients présentant un mal de dos particulièrement important ou résistant dans le temps seront amenés à consulter leur médecin. La prise en charge de la lombalgie commencera toujours par un traitement conservateur bien dirigé comprenant une diminution de l’activité physique (si nécessaire quelques jours de repos) combiné avec des médicaments pour diminuer la douleur et de la physiothérapie antalgique et de renforcement de la ceinture abdominale, éventuellement de l’ostéopathie.

Surtout dans les cas où la lombalgie est occasionnée par des processus dégénératifs et de l’arthrose on pourra étendre le traitement conservateur par des infiltrations, principalement facettaires.
Un traitement chirurgical pourra être envisagé lorsque les douleurs sont particulièrement sévères et récalcitrantes malgré un traitement conservateur d’au moins 2 à 3 mois.

Nos méthodes préférées

Traitement conservateur

Dans notre centre du dos, on commencera par l’optimisation du traitement non chirurgical. Outre les médicaments, on insistera particulièrement sur une prise en charge agressive en physiothérapie. Le programme portera sur des mesures de détente musculaire, de mobilisation vertébrale et surtout de renforcement des structures musculaires stabilisant le dos. Ces mesures seront si possible combinées avec un programme effectué à sec et en bassin, l’eau agissant particulièrement bien dans la détente des patients.

Infiltrations péridurales et facettaires

Pour maximaliser le traitement et afin d’accroître l’effet anti-inflammatoire on est parfois amené à proposer des infiltrations péridurales ou dans les facettes articulaires, surtout lorsque le patient est confronté avec des phénomènes dégénératifs et de l’arthrose au niveau du bas du dos. Ces interventions sont pratiquées en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduit une aiguille jusque dans le canal rachidien (dans l’espace péridural) ou dans les facettes articulaires postérieures où l’on dépose de faibles quantités de cortisone qui auront alors un effet anti-inflammatoire maximal. Ces infiltrations sont effectuées de façon ambulatoire, le patient pouvant rentrer à domicile après une période de contrôle d’environ 1 heure que l’on effectue en clinique. En cas d’amélioration des plaintes, ces infiltrations pourront être répétées à un intervalle que le médecin devra définir (3 à 6 semaines).

Prise en charge chirurgicale

Si les douleurs lombaires persistent et sont de caractère invalidant malgré un traitement conservateur adéquat effectué pendant une période d’au moins 2 à 3 mois, un traitement chirurgical pourra éventuellement être pris en considération. Dans certains cas particulièrement compliqués, la sélection pour une opération nécessitera des investigations plus poussées (discographie, infiltration particulière) effectuées dans le cadre de notre centre d’antalgie et diagnostic des douleurs de dos, afin de mieux cerner la cause exacte à la base des lombalgies. Lorsque la lombalgie est occasionnée par une discopathie (dégénérescence sévère du disque, déchirure grave de l’anneau discal, à la suite d’une opération d’une hernie discale, etc) le chirurgien devra procéder à une résection radicale du disque malade associée à une fusion vertébrale (spondylodèse) ou la mise en place d’un disque artificiel (prothèse discale).

Fusion vertébrale

Les interventions de fusion vertébrale (spondylodèse) sont effectuées en anesthésie générale, par voie postérieure, à travers une incision d’environ 10 cm dans le bas de votre dos. L’emplacement exact de l’incision cutanée est déterminé radiologiquement avant de débuter d’intervention. Les muscles qui recouvrent la colonne vertébrale sont ensuite écartés pour permettre au chirurgien d’accéder à la partie postérieure de la colonne vertébrale, d’ouvrir le canal rachidien livrant passage aux nerfs et accéder ainsi au disque intervertébral malade. Par voie postérieure et sous contrôle d’un microscope opératoire, l’ensemble de la structure discale est progressivement retirée à l’aide d’instruments de microchirurgie. La structure discale retirée sera alors remplacée par la mise en place de petites cages de la même hauteur qu’un disque normal, préalablement remplis d’os. Ces cages donneront d’un côté un support axial entre les 2 vertèbres et de l’autre côté un support pour la greffe osseuse (fusion) qui prendra place dans les mois à suivre. Afin d’apporter une stabilité immédiate on y associe une fixation vertébrale (instrumentation) qui permettra une mobilisation rapide des patients après l’opération et offrira de meilleures conditions à la greffe osseuse de consolider. Ces fixations vertébrales sont effectuées à l’aide de vis et tiges en titane. Le positionnement des implants s’effectue à l’aide de la navigation assistée par ordinateur qui permet un positionnement idéal des implants et réduire ainsi le risque de malposition.

Prothèse discale

Dans certains cas sélectionnés (patients jeunes avec pathologie discale sans compression des structures nerveuses et sans pathologie dégénérative au niveau des facettes articulaires postérieures) on pourra songer à la mise en place d’un disque artificiel (prothèse discale). Cette intervention chirurgicale est effectuée avec une voie d’abord antérieure. Il s’agit là d’une opération délicate, à travers une incision de 6 à 7 cm dans la région sus-pubienne. Le chirurgien devra tout d’abord déplacer les viscères abdominales et les gros vaisseaux (aorte et veine cave) pour pouvoir accéder au versant antérieur de la colonne vertébrale. A travers cet accès on effectue la résection radicale du disque malade que l’on remplacera par la mise en place d’une prothèse discale. Le positionnement exact de l’implant est effectué sous contrôle radioscopique afin que ce dernier soit parfaitement centré dans l’espace intervertébral laissé libre par la résection du disque. La prothèse de disque est un implant constitué par un plateau pouvant bouger dans toutes les directions sur une surface sphérique, il se compose généralement de deux parties couplant un plateau métallique avec une partie en polyéthylène (plastique extrêmement solide) et permet un mouvement d’environ 5° dans toutes les directions ce qui se rapproche de la mobilité naturelle du disque.

Après l’opération

En sortant de salle d’opération (vous êtes réveillé et couché sur le dos), vous allez être transféré en salle de réveil où vous allez rester la première nuit afin d’être le mieux contrôlé et le mieux assisté. Des visites sont en principe autorisées en salle de réveil (environ une heure après votre sortie de salle d’opération, limitée à une personne à la fois).
En salle de réveil, vous êtes sous la responsabilité de l’équipe d’anesthésie qui veillera à tous les contrôles nécessaires et au traitement anti-douleurs. Tout sera entrepris pour que vous soyez le plus confortable possible et garder vos douleurs sous contrôle. Une sonde urinaire peut être mise en place en salle d’opération (durée de l’opération: 2h, patients âgés).

Elle sera laissée pendant un à deux jours afin d’éviter le désagrément du vase, généralement retirée aux moments où vous pourrez vous rendre vous-même aux toilettes. A la fin de l’intervention, le chirurgien installe un drain dans la plaie opératoire afin d’aspirer les saignements post-opératoires. Il sera retiré par votre chirurgien généralement 48h après l’intervention.
Dans le but de réduire le risque de thrombo-embolie (formation de caillots dans les veines des membres inférieurs et dans les poumons), le patient va devoir porter des bas élastiques aux deux jambes pendant quelques jours. Des injections sous-cutanées d’un anti-coagulant sont effectuées tous les soirs jusqu’au moment de la sortie de la clinique.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l’indication opératoire a été posée et agendée, vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf contenant des informations concernant:

Consultation de pré-hospitalisation

Avant votre séjour hospitalier, vous serez vu en consultation par un de nos médecins anesthésistes afin d’évaluer votre état de santé, effectuer les examens nécessaires (bilan sanguin, radiographie des poumons, électrocardiogramme) et discuter du déroulement de l’anesthésie qui sera une narcose générale. Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf (ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention).

Séjour hospitalier

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles

• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie. nous nous occuperons du reste

A votre arrivée en clinique, après vous être acquitté des tâches administratives, vous serez pris en charge par les hôtesses pour vous accompagner dans votre chambre. Le personnel soignant prendra soin de vous afin de bien vous installer. Certains examens peuvent encore être nécessaires car demandés par vos médecins. Des soins de peau (désinfection) vont être pratiqués au niveau de la future plaie opératoire.

Vous recevrez la visite de votre chirurgien et de l’anesthésiste (visites pré-opératoires). Une physiothérapeute passera pour vous instruire quant aux exercices respiratoires et à la façon de vous bouger dans le lit et de vous lever après l’intervention. En principe, l’intervention chirurgicale sera effectuée à l’heure qui vous aura été communiquée auparavant par votre chirurgien.

Comme jadis l’opération se déroule en anesthésie générale. Votre médecin anesthésiste va prévoir une prémédication une heure avant l’opération et si nécessaire le soir d’avant afin de vous détendre et diminuer ainsi le stress lié à l’intervention. Des visites sont en principe autorisées en salle de réveil (une heure environ après votre sortie de salle d’opération, une seule personne) et de façon libre dans votre chambre d’hôpital.

Récupération

Le patient sera levé et mobilisé à partir du jour même de l’opération ou le jour suivant, sous la surveillance de son physiothérapeute ou du personnel soignant.

On laissera la sonde urinaire, le drain chirurgical et une voie veineuse généralement pendant 48 heures afin de mieux contrôler les douleurs postopératoires et donner le temps nécessaire au patient de se lever tout seul et de se rendre aux toilettes. Une douche est autorisée au 3-4ème jour postopératoire.
Pendant l’hospitalisation, les physiothérapeutes apprendront au patient des exercices de réhabilitation et comment exécuter correctement les tâches de la vie courante. Le port d’un corset lombaire élastique est recommandé pendant 2 à 3 semaines lors de mise en place d’une prothèse discale et pendant 6 semaines lors d’une fusion vertébrale. L’hospitalisation est habituellement de 5-6 jours pour les prothèses et de 10-12 jours pour les fusions et dépend également des progrès du patient et de sa situation à domicile.

Les douleurs opératoires sont soulagées pendant les premiers jours par une voie veineuse reliée à une pompe à antalgie que le patient pourra régler lui-même. La suite sera assurée par des comprimés d’anti-douleurs afin de garantir un soulagement adéquat de celles-ci en fonction de l’activité physique. Les fils de suture ou les agrafes de la plaie opératoire sont retirés après 10-12 jours suivant l’intervention chirurgicale.
Une certaine gêne, douleur de dos est toujours présente après l’opération et diminuera progressivement avec la guérison de la musculature. Dès votre retour à domicile, il faudra mener une vie tranquille (vous êtes en convalescence). Il faudra prêter attention à la plaie opératoire (selon les instructions reçues pendant votre hospitalisation). Pendant les 2 à 3 premières semaines, il faudra éviter les positions assises trop basses (sofa, fauteuil), éviter les efforts physiques (tâches ménagères) et soulever / porter des objets lourds.
Un contrôle clinique est prévu environ 4 à 6 semaines après l’intervention afin de prévoir les suites (médicaments, physiothérapie, reprise de l’activité, arrêt de travail, etc.

Réhabilitation

Un programme de réhabilitation en physiothérapie va être entrepris après la première visite médicale. La physiothérapie est axée sur une récupération de la fonction musculaire et le renforcement de la ceinture abdominale, des exercices de souplesse (élongation neuroméningée) et la mobilisation progressive de la charnière lombo-pelvienne. Ce programme peut se dérouler à sec, parfois avec l’auxiliaire de la piscine. Le taux de guérison dépend de chaque patient et nécessite habituellement d’un arrêt de travail de 4 à 8 semaines pour les prothèses et de 3-4 mois pour les fusions. La conduite d’une voiture pourra se faire dès que vous pourrez vous asseoir confortablement et sans douleur, généralement 3 à 6 semaines après l’intervention. Environ 80% des patients obtiennent un bon soulagement de leurs douleurs lombaires avec ce genre d’opérations.

Risques possibles

Anesthésie

L’opération étant menée en anesthésie générale, le patient peut présenter tous les risques associés à cette technique, spécialement si son état général n’est pas optimal (allergie aux médicaments, problèmes cardio-pulmonaires, rénaux, métaboliques, etc..). Le taux de ces complications est bas et sera discuté avec l’anesthésiste lors de la visite précédant l’hospitalisation.

Infection

Lors de toute opération, le risque de développer une infection existe, complication heureusement rare (à 1%).

Lésions nerveuses

Etant donné que le chirurgien entre en contact avec les structures nerveuses passant dans le canal rachidien, une lésion des nerfs peut toujours être possible, même avec l’utilisation d’un microscope opératoire. D’après la littérature médicale spécialisée, ce risque est d’environ 1%.
Le risque de formation d’un hématome post-opératoire comprimant les structures nerveuses est réduit par la mise en place d’un drain chirurgical laissé en place 24 à 48 heures (moins de 1%).

Fixation vertébrale
Dans les cas nécessitant une fixation spinale, il existe des risques que ce matériel entre en contact avec les structures nerveuses, créant ainsi des irritations des racines nerveuses et par conséquent des douleurs post-opératoires (1 à 2 %). Ce risque est diminué par un système de navigation assisté par ordinateur que l’on utilise en salle d’opération lors de la mise en place des implants.

Non consolidation de la greffe osseuse

Dans les cas nécessitant une instrumentation vertébrale avec greffe osseuse (spondylodèse), il existe un risque de résorption de la greffe et par conséquent une non-union (1 à 5 % d’après la littérature spécialisée, chiffres qui dépendent des moyens de fixation utilisés et du nombre de segments vertébraux opérés).

Prothèse discale

La mise en place d’un disque artificiel est effectué par une approche antérieure. Une lésion des organes abdominaux ou des gros vaisseaux (aorte, veine cave) peut intervenir lors de la préparation du versant antérieur de la colonne lombaire.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?

Environ 2h30 pour les prothèses discales, 3h30 pour les fusions. Ces temps sont indicatifs pour une intervention sur un étage vertébral. Ils seront augmentés d’environ 50% du temps pour chaque étage supplémentaire.

Où est la cicatrice?
Derrière, sur la ligne médiane, en regard de la localisation de la hernie.

Quelle est la longueur de l’incision?
5-7 cm pour une prothèse à un étage, 10-12 cm dans les cas nécessitant une fusion vertébrale. L’incision sera prolongée en fonction du nombre d’étages à opérer.

L’opération est-elle possible en endormant que les jambes (anesthésie péridurale)?
Non, l’opération se fait en anesthésie générale.

En sortant de salle d’opération, je vais être couché sur le ventre?
Non, vous allez être couché sur le dos.

Combien de jours vais-je rester en Clinique?
5-6 jours pour les prothèses, 10-12 pour les fusions.

Est-ce que je vais avoir très mal après l’opération?
Tout va être mis en œuvre pour diminuer la douleur et faire que le patient soit le plus confortable possible.

Quand puis-je recommencer à conduire ma voiture?
3-4 semaines pour une prothèse, 6-8 semaines pour une fusion.

Quelle mobilité aura mon dos après une fiusion vertébrale?
En cas de fixation courte (1 à 2 étages vertébraux) il faudra s’attendre à peu ou aucune modification de la mobilité par rapport aux conditions préopératoires.

Quand puis-je reprendre mon travail ?
En cas de prothèse discale, 4 à 6 semaines pour un travail sédentaire, 8 à 10 semaines pour un travail lourd. En cas de fixation vertébrale associée, 2 à 3 mois après l’opération pour un travail sédentaire et 3 à 6 mois pour un travail lourd.

Après une infiltration péridurale, quand peut-on reprendre son activité physique?
Après une infiltration, le patient sera gardé en observation à la clinique pendant une période de 30 à 60 minutes après laquelle il pourra regagner son domicile et reprendre une activité normale.

Faut-il craindre l’utilisation de cortisone lors de l’infiltration péridurale?
L’avantage de ces infiltrations est de pourvoir déposer de faibles quantités de médicament, de cortisone, dans un point bien précis et avoir ainsi une haute concentration du médicament là où il est nécessaire. Il y aura par contre une infime diffusion de cortisone dans l’organisme ce qui évite tous les effets secondaires rattachés à ce produit. Seul les patients diabétiques devront alerter leur médecin ; le diabète pouvant être légèrement déstabilisé pendant quelques jours.

Quels sont les avantages d’une prothèse discale?
Le disque artificiel va permettre de garder une mobilité discale proche de la normale et éviter ainsi une surcharge d’activité dans les disques voisins et de diminuer ainsi le risque de leur dégénérescence future.

Quels sont les patients candidats pour une prothèse discale?

Un disque artificiel pourra être proposé uniquement aux patients jeunes, avec notamment une qualité osseuse normale (absence l’ostéoporose) et des facettes articulaires pas encore dégénérées (pas d’arthrose). Une prothèse discale est également proposée plutôt pour des pathologies limitées à un segment malade, le meilleur étant le niveau L4-L5.